Proteinreducerad kost ordineras av njurläkare till patienter med symptom på uremi (förhöjd halt av urinämne i blodet, urinförgiftning). Den proteinreducerade kosten är avsedd för patienter med långt framskriden njursjukdom. Patienter med njursjukdom har minskad förmåga att utsöndra kvävehaltiga metaboliter, det vill säga nedbrytningsprodukter från protein, bland annat urea.
Dessa symtom beror på en hög halt av nedbrytningsprodukter från proteinomsättningen i blodet, och kan visa sig i form av trötthet, klåda, aptitlöshet och illamående med kräkningar. Vanligen uppträder dessa symptom när urea i blodet överstiger 25-30 mmol/l. När njurarna har ca 15-20 procent av sin funktion kvar brukar symtom på uremi komma.
Varför och när ordineras proteinreducerad kost
Proteinreducerad kost ordineras främst vid kronisk njursvikt som inte är dialysbehandlad. All ordination är individuell beroende på sjukdomstillståndet. Behandlande läkare, dietist eller sjuksköterska ska alltid kontaktas vid frågor. När restnjurfunktionen sjunker under cirka 30 procent av det förväntade normalvärdet är det ofta dags med kostrådgivning.
En proteinreducering innebär att kosten ska innehålla ca 40 g/dygn. Jämfört med normalkostens 0,8-1,5 g/kg kroppsvikt är det ungefär 0,6 g protein/kg normal kroppsvikt/dygn och ett energiintag på 35 kcal/kg normal kroppsvikt/dag. Nuförtiden går man sällan under denna proteinmängd och som allmän regel bör patienten inta minst 40 gram protein per dygn.
Läs även: Inspiration för höstens grytor
Energibehov och undvikande av muskelnedbrytning
Mängden kvävehaltiga metaboliter i blodet påverkas både av mängden protein i maten och av det totala energiintaget. Om energiintaget är för lågt, bryts kroppens egna proteinhaltiga vävnader ner och därmed höjs ureanivån i blodet. Rekommendationen för energiintag är 30-35 kcal/kg kroppsvikt och dygn. För att tillgodose energibehovet har den proteinreducerade kosten ett högt innehåll av både fett och kolhydrater.
En kost som innehåller tillräckligt med energi så att omsorgstagaren är i energibalans förebygger muskelnedbrytning. Att bryta ned och förbränna muskelmassa ger samma uremiska symtom som en proteinrik kost. Det är därför viktigt att kosten berikas med en större mängd fett och kolhydrater i stället för protein. Dessert efter maten, extra fett på grönsakerna och energirik dryck (dock ej mjölk) till maten är bra berikningstips.
Kvalitet på proteinet
Minst 50 % av proteinet eller minst 0,35 g/kg/d bör utgöras av högvärdigt protein för att upprätthålla kvävebalans och säkerställa intaget av essentiella aminosyror. Om innehållet av högvärdigt protein är mindre, eller om det totala intaget understiger 40 g/dygn, behöver kosten supplementeras med essentiella aminosyror.
Kalium, fosfor och andra mineraler i proteinreducerad kost
Den proteinreducerade kosten får automatiskt ett lägre innehåll av både kalium och fosfor, eftersom proteinrika livsmedel oftast även har ett högt innehåll av dessa mineraler. Mängden fosfor i kosten påverkas i stor utsträckning av mjölkprodukter. Vid förhöjda fosfatvärden rekommenderas en begränsning till 2-3 dl mjölk, fil eller yoghurt per dag och 1-2 skivor ost per dag.
Läs även: Kycklingfilé: Recept och tips
Fosformängden bör ej överskrida 1400 mg/dag. Dock bör hänsyn tas till att upptaget av fosfor varierar beroende av källa. Fosfor från animaliska livsmedel absorberas till 70-80 %. Fosfor från vegetabilisk/fiberrik mat absorberas till 30-50 %. Användning av mjölk och ost i matlagning bör begränsas då dessa livsmedel innehåller mycket fosfor. Ett alternativ är havregrädde och rapsolja. Havre-, ris- och mandeldryck kan vara tänkbara alternativ till mjölk. Då bör sorter utan tillsatt fosfor väljas.
Patienter med nedsatt njurfunktion ska helt undvika stjärnfrukt (carambola) och drycker som innehåller taurin.
Kaliumreducerad kost - när behövs den och praktiska råd
Kaliumreducerad kost ordineras till patienter med njurinsufficiens som har förhöjda halter av kalium i blodet. Kaliumnivån i blodet påverkas av intaget av kaliumrika livsmedel, både av mängden och hur ofta livsmedlet konsumeras. I genomsnitt får svenskar ca 3000 mg kalium per dag från mat och dryck. I den kaliumreducerade kosten bör intaget anpassas efter patientens laboratorievärden.
- Begränsa mängden till 1-2 färska frukter/dag. 1½ dl bär motsvarar en frukt.
- Päron och äpplen innehåller relativt lite kalium.
- Konserverad frukt har lägre kaliumhalt jämfört med färsk frukt.
- Kokta, inlagda eller konserverade grönsaker och rotfrukter innehåller mindre kalium än råa.
- Välj gärna ris eller pasta istället för potatis. Vitt bröd och bröd bakat på fint siktat mjöl innehåller mindre kalium än bröd bakat på fullkorn.
- Välj kaliumlåga drycker som nyponsoppa, blåbärssoppa, saft, cider, lingon- och äppeldricka, vatten, lättöl, svagdricka, te eller kaffe.
Vätskerestriktion och natrium
Eftersom salt binder vätska i kroppen och ökar törsten, är det viktigt att vara sparsam med saltrika livsmedel för att lättare följa vätskerestriktionen. Riktlinje för vätskeintaget för patienter i hemodialys är 500 ml + motsvarande mängd utsöndrad urin per dygn. För patienter med bukdialys tillåts vanligtvis en större vätskemängd.
Patienter med uremi som behandlas med regelbundna dialyser har ett högre energi- och proteinbehov jämfört med friska. För att proteinet från maten ska utnyttjas maximalt, är det viktigt att samtidigt få tillräckligt med energi. Energi från kolhydrater (bröd, potatis, ris, pasta) och fett (margarin, olja) är därför lika viktigt som protein.
Läs även: läckra recept på kalla soppor
Kostråd vid dialysbehandling
Patienter i dialysbehandling drabbas ofta av minskad aptit. Hemodialysbehandlingen är i sig katabol och därför är näringsbehovet ökat. Det är viktigt med energi- och proteinrika måltider innan och efter dialys samt med ett energi- och proteinrikt mellanmål under dialys. Protein 1.2 g per kg kroppsvikt och dygn rekommenderas för dialyspatienter. Proteinmängden bör motsvara minst 30 g/måltid vid ett dagsbehov på 2100 kcal. Minst 50% bör utgöras av protein med högt biologiskt värde.
Vid peritonit hos patienter med bukdialys, ökar proteinbehovet ytterligare. Kosten bör kompletteras med vattenlösliga vitaminer för att ersätta de förluster som uppstår under dialysbehandlingen. Njurläkare ordinerar dessa.
Livsmedelsval - vad äta och vad undvika
Livsmedel som inte bör ätas: begränsa intaget av kaliumrika livsmedel som bananer och apelsiner, och välj istället livsmedel med lägre fosforinnehåll som ris och pasta. Minska intaget av mejeriprodukter, nötter och frön som är rika på fosfor. Undvik processade och konserverade livsmedel som kan innehålla höga halter av natrium och fosfor. Industriellt förädlade köttprodukter innehåller ofta dubbelt så mycket fosfor som färska råvaror.
Livsmedel att äta: lågkaliumfrukter som äpplen, bär och druvor; lågfosforgrönsaker som gröna bönor, kål och blomkål; magra proteiner som kyckling, fisk och ägg; vitt bröd och ris istället för fullkornsprodukter; olivolja för matlagning och dressingar; kryddor och örter istället för mycket salt.
Praktisk måltidsplan och menyförslag
En 14-dagars måltidsplan kan vara ett stöd för att minska belastningen på njurarna. Måltidsplanen bör vara individuell och diskuteras med dietist. Nedan följer exempel på råd och ett förenklat exempel på dagsschema som inspiration.
| Måltid | Exempel (njurvänligt) |
|---|---|
| Frukost | 2 äggvita eller ½ kopp ersättning för ägg, gröt av ris eller vete, en liten portion bär |
| Lunch | ½ kopp grönsaksröra (t.ex. zucchini), ½ kopp blomkål och potatis (urlakad), 1 portion ris eller pasta |
| Middag | Fisk eller kyckling (liten portion), ¾ kopp sallad med olivolja och citron, ½ kopp grönsaksröra |
| Mellanmål | 1½ dl bär, knäckebröd av vitt mjöl, kaliumlåg dryck som saft eller vatten |
Ofta kan det vara lagom att servera en halv portion av proteinrika livsmedel till middag och kvällsmål. Blandade charkvaror som korv, färsbiffar och liknande innehåller mindre mängd protein än vad rent kött som skinka, nötkött och kyckling samt fisk innehåller.
Praktiska tips för matlagning och berikning
- För att öka energiinnehållet i kosten kan patienten erbjudas olika proteinlåga kosttillägg samt berikningspulver.
- Kolhydraterna kommer i huvudsak från stärkelserika livsmedel men även från socker - använd ris, pasta och vitt bröd för lägre fosfor/kalium.
- Använd vanligt joderat koksalt sparsamt; smaksätt gärna med kryddor och örter.
- Koka och skölj potatis för att minska kaliumhalten (tärna eller strimla och koka i vatten).
- Soppor till huvudrätt samt frukt- eller bärkräm som efterrätt bör ej serveras vid vätskerestriktion.
Näringsbehandling och multiprofessionellt stöd
Kontakt i rätt tid med njurmedicinsk specialistsjukvård har stor betydelse för patientens välmående och på sikt även för överlevnad. Inom njurmedicin har man utvecklat ett holistiskt synsätt med ett multiprofessionellt team bestående av läkare, njursviktssköterska, dietist, fysioterapeut och kurator.
Det är svårt att ändra ett helt livs matvanor. I början är det viktigt att etablera kontakt och en förtroendefull relation med dietisten. Läkaren ordinerar mängd protein som patienten ska inta per kg kroppsvikt och dygn, och dietisten hjälper med praktiska recept och måltidsplaner. Patienter som ordineras någon form av proteinreducerad kost bör få dietistkontakt. Behandling av njurmedicinsk specialistläkare, dietist och fysioterapeut samt stöd av njursviktssköterska är centrala i sammanhanget.
Särskilda överväganden och vidare behandling
Samtidigt med kostbehandling med proteinreducerad kost behöver rubbningarna i salt-, mineral- och syrabasbalansen rättas till. Korrektion av den metabola acidosen är en central del av den medicinska behandlingen. Det sker genom intag av natriumbikarbonattabletter. Många gånger upplever patienten en klar lindring av nattliga benkramper i samband med att den metabola acidosen korrigeras.
Vid förhöjda fosfatvärden i blodet minskas i första hand mängden mjölk, fil och yoghurt till 2 dl/dygn och ost till 1-2 skivor/dygn (en skiva 15 g). Fosfatbindare kan behöva användas i samband med måltid för att minska fosforupptaget. Kalium kan i vissa fall bindas med läkemedel i magtarmkanalen om kostråd inte räcker.
Forskning och kostmönster
Ny dansk koststudie på nordiskt kostmönster visar goda effekter för njurarna, bland annat lägre belastning av fosfat, salt och protein. NNRD (New Nordic Renal Diet) baserades på nordiska näringsrekommendationer men anpassades för njursjukdom. De som åt NNRD visade förbättringar på syra-basmarkörer och minskning av fosfat, urea och protein i urinen samt sänkt systoliskt blodtryck.
NNRD liknar kostråden vid nedsatt njurfunktion CKD 1-3: mer mat lagad från grunden, med grönsaker, rotfrukter, frukt, baljväxter och fullkorn, lagom med fisk/skaldjur, kyckling, vegetariska proteinalternativ och minskad charkuterier, rött kött och feta mejeriprodukter. Välj fett av bra kvalité, minska salt, tillsatt socker och alkohol.
Vidare råd
- Diskutera alltid maten med din dietist och behandlande läkare.
- Anpassa portioner och måltidsplan efter individuella laboratorievärden och smakpreferenser.
- Övervaka regelbundet njurfunktion, elektrolyter och näringstillstånd.
- Komplettera vid behov med vattenlösliga vitaminer (B1, B2, B6, C, folsyra) och järn enligt ordination.
- Inkludera fysisk aktivitet och träning som en del i behandling för att förebygga muskelförlust.
